L'Afrique est bonne hôtesse

Je pose les pieds sur le sol africain. C'est ridicule de simplifier un continent entier à un seul mot "Afrique". Comme si un américain en foulant le Danemark pouvaient dire "J'ai visité l'Europe". C'est vrai, mais c'est réducteur.
C'est la troisième fois que je pose les pieds en Afrique, à 3 endroits complètements différents et à des moments différents de ma vie. J'avais déjà raconté mon voyage au Maroc, juste au tout début de mon année sabbatique. J'étais au bord de l'implosion, ça m'a permis de faire un retour sur moi-même, savoir si j'abandonnais mes études de médecine si près de la fin ou si je continuais mais dans ce cas là, il fallait que je sache comment j'envisageais mon avenir professionnel. Beaucoup de choses s'étaient débloquées pendant ce séjour.

Je descends sur le tarmac de l'aéroport, assailli par la chaleur et l'humidité, mais j'aime cette sensation. C'est comme si le continent m'accueillait à bras ouverts et m’enlaçait de ses grands bras moites de sueurs.
Je récupère mon petit bagage sur le tapis roulant, je montre mon passeport et je sors de l'aérogare. Une voiture m'attends. Pas une limousine, quand même, faut pas exagérer, mais une vieille DS, hyper bien entretenue, noire, vitres teintées. Je suis limite surpris de ne pas voir flotter les drapeaux aux 4 coins.

Le chauffeur m'accueille, me serre la main chaleureusement, range mon bagage dans le coffre et m'embarque vers la réserve où travaille Fenouil. Il me questionne brièvement en anglais (Afrique anglophone) mais je suis perdu dans mes pensées et je ne réponds que par monosyllabes. Le chauffeur pense que j'ai un jet lag et me laisse me reposer.

Mes pensées s'envolent vers la première fois que j'ai visité l'Afrique, francophone cette fois là. J'étais externe. Enfin...je voulais abandonner médecine déjà à l'époque. En fait, à avoir terminé le concours ante-pénultième, j'ai le syndrome de l'imposteur : j'ai presque honte d'être à ma place, je n'y ai pas de légitimité, je ne devrais pas être là. Donc je doute d'avoir choisi la bonne voie. Et je me remets en questions en permanence. A cette époque là, j'avais complètement séché les cours, trouvé du boulot, gagné ma vie autant que possible et c'était vachement plus gratifiant que les bancs de la fac. Surtout que c'était la première année de mon externat, c'est à dire que je passais tous les matins à l'hôpital à apprendre la médecine. Ça devrait me plaire, penseriez-vous. Je vais vous raconter la réalité du terrain.

En théorie, on suit un chef de près, et il nous apprend tout ce qu'il sait. On s'occupe de 2 à 5 patients, on les examine, les interroge pour connaître leurs symptômes, la chronologie des événements, leur traitements, leurs antécédents... enfin la vie, quoi. Leur vie. Ensuite, on retourne dans notre bureau, on regroupe toutes ces informations dans une observation inscrite dans le dossier médical. On extrait de l'ensemble des symptômes un syndrome et l'après-midi, on va à la fac bosser le-dit syndrome, pour en connaître les tenants et aboutissants, les causes, conséquences et traitements.

De retour le lendemain dans le service, on peut affronter la maladie les yeux dans les yeux, en disant à son ennemi : "Je te connais et je n'ai plus peur de toi". On peut alors informer le patient, lui administrer son traitement, le guérir et le voir rentrer chez lui avec une petite larmichette de bonheur de travail accompli.

Bon, ça, c'est quand on bosse à la fac de médecine des bisounours. En vrai, le matin, en arrivant à l'hôpital, chaque externe se tire dans les pattes pour avoir le moins de patients possible pour pouvoir se barrer tôt (je vous expliquerai après). Ensuite, c'est la guerre : il n'y a qu'un seul appareil à ECG pour 6 patients entrés hier après-midi. Il faut être le plus rapide pour l'attraper et avoir la chance de ne pas être celui qui doit aller à la réserve chercher du papier en cas de rupture.

Ensuite, on va voir notre nouveau patient, on lui pose un tas de questions sur une pathologie dont on ne connait forcément rien, en 4°année de médecine, on est des bébés docteurs, on ne sait rien de la thérapeutique. Par contre, on connait vachement bien l'anatomie, la physiologie, la pharmacologie...que des trucs super théoriques qui ne portent aucun sens concret (pour l'instant).
Le plus malheureux c'est que le patient, lui, a des questions concrètes auxquelles on ne peut pas répondre.

Ensuite, on gratte notre observation que personne ne va jamais lire sauf un juge en cas de procès. On trie la TONNE de papiers qui arrive le matin par le courrier : des résultats biologiques, des fax de médecins extérieurs à l'hôpital, des compte-rendus divers et variés, des doublons, des triplons, des feuilles vierges...Tout cela à trier et ranger dans les dossiers des patients hospitalisés. Une partie de ce qui reste, à ranger au secrétariat dans les dossiers des patients hospitalisés les semaines précédentes et pour le reste du reste, à ranger aux archives.

Avec de la chance, un interne fait une visite tous les jours accompagnés de ses externes, mais bon, c'est comme si un élève de maternelle apprenait à lire avec un élève de CP...Rien de vexant ou d'humiliant mais c'est un état de fait : un interne c'est juste un externe avec un concours de plus. C'est toujours un babydoc avec un peu plus de savoir théorique et toujours aussi peu d'expérience.

Avec de la chance, un chef (en vrai, un chef, c'est juste un ex-interne qui a passé sa thèse) ou un professeur passe une fois par semaine pour la visite dite professorale. C'est la messe (ou la kermesse, ça dépend). On peut alors assister à un défilé d'externes, internes, infirmiers, cadres...suivre un professeur, s'entasser à 15 dans la chambre d'un patient en pyjama sans lui demander son avis, discuter de lui à la troisième personne, en sa présence, sans jamais le regarder en face, aborder sa pathologie avec des mots compliqués, que ça serait une liturgie en latin que ça serait pareil, ressortir de sa chambre sans merci ni merde et recommencer dans la chambre d'après.

Avec de la chance, au milieu de ce capharnaüm, le professeur a eu le temps faire le point sur la pathologie en question, un externe a pu poser une question et avoir une réponse.

Avec de la chance, la visite finit avant 14h, heure de fermeture de la cantine. Puis direction la fac, où les mêmes professeurs du matin sont censés venir faire la même chose l'après-midi mais devant un tableau noir. Sauf que, préoccupés par leurs responsabilités multiples, la moitié du temps, ils sont absents.
Alors, pour ne pas être venu à la fac pour rien, on se dirige vers la BU (bibliothèque universitaire) et c'est là l'intérêt de finir tôt le matin : avoir une place.

Et le soir, en rentrant chez soi, il faut encore lire les cours pour le lendemain, bosser les pathologies pour les patients du lendemain, fouiller sur internet pour dégotter LE truc, ZE info qui nous manquait concernant le sujet du moment.

Vous comprendrez que cette période de ma vie a été peu gratifiante. Du coup, j'ai redoublé. J'ai pu mieux comprendre ce qu'on attendait de moi pendant mes stages (esclave en gros) et ce qui m'attendait pour le concours (qui n'a rien à voir avec les patients), puis l'internat (esclave aussi, mais je ne le savais pas encore). J'ai alors voulu me confronter à la réalité : dans les hôpitaux de France, on traite des maladies qui tuent à petit feu si je puis dire. Cancer, diabète, hypertension...et on gère les handicaps que cela génère derrière. L'essentiel du travail du médecin français c'est donc d'augmenter la qualité de vie puisque l'hygiène, les antibiotiques et les vaccins se sont déjà chargés de la quantité de vie.
Et en matière de qualité de vie, je suis une sous-merde ! je ne sais pas du tout soulager la souffrance des patients. On ne m'a pas appris à le faire en tout cas, ni en stage, ni en cours.

Quand on n'est encore que bébé docteur, on aimerait apprendre la médecine sur des sujets faciles : un symptôme = une maladie = un traitement ! facile ! genre chancre dur = syphilis = pénicilline.
Après seulement, on peut rajouter de la complexité petit à petit.
Mais la réalité est ainsi faite que les maladies sont des entités complexes, présentées par des gens ayant un vécu, un historique et une représentation de ce qui leur arrive. Confronter le savoir théorique et l'expérience clinique face au ressenti du patient et soulager ses souffrances à la fois physiques et psychiques, c'est tout ce qui fait la beauté de ce métier. Et sa complexité aussi.

Sauf que sortir du tube à essai et intégrer la complexité dans son entièreté, ça demande un pas de géant que je n'étais pas prêt à franchir, moi, pauvre paladin niveau 1.

Que se passe-t-il dans des pays délaissés par la technologie médicale et la thérapeutique ? est-ce que je servirais à quelque chose dans ces zones ? est-ce que ce que j'ai bossé dur à acquérir servira ? Et pour prendre peu de risque d'être inutile face au peu de bagage médical accumulé en 5 ans, pourquoi ne pas aller dans le pays le moins doté au niveau médical ? S'ils n'ont rien, le peu que je pourrais apporter sera d'une grande aide, non ?

J'ai donc pris mon courage à deux mains et me suis armé de patience : j'ai appelé l'administration de la fac.

"_ Bonjour, je voudrais faire un stage d'été dans un pays africain, est-ce que vous auriez un terrain de stage à me proposer ?
_ Vous êtes ?
_ Zafran, Georges.
_ Mais vous n'avez pas besoin de faire de stage cet été parce que vous avez redoublé.
_ Oui mais je voudrais en faire un quand même.
_ Oui et je vous dis que vous n'avez pas besoin.
_ Oui et je vous dis que j'ai envie d'en faire un, même si je n'ai pas besoin.
_ Oui et bien parce que vous n'en avez pas besoin, je n'ai pas de terrain de stage à vous proposer.
_ Je m'en fous que ce soit validé par la fac ou pas, je veux juste partir faire un stage là-bas et savoir si vous aviez des retours positifs d'étudiants qui soient allés quelque part. C'est pas compliqué, si ?"

Bah apparemment si. La fac ne m'a rien proposé comme lieu de stage, ni comme contact, ni des noms d'étudiants qui auraient fait un stage d'été à l'étranger. Rien. Je suis donc allé voir l'asso des étudiants pour qu'ils m'aident un peu.
Eux ont pu me donner quelques contacts. Je vais anonymiser les lieux et les gens, mais vous comprendrez sans problème.

J'avais bossé pendant 1 an, des boulots de nuits, pour me payer ce billet. J'arrive sur place, la descente de l'avion, la même sensation que j'ai raconté plus haut, cette chaleur moite qui vous saisit les narines et les poumons.
Je prends un taxi, accompagné d'un autre étudiant français, accueillis par un étudiant local, Moussa. Nous traversons la ville et au lieu de monuments ou d'avenues célèbres, nous croisons beaucoup de militaires kakis, armés d'une kalachnikov dans une main et d'une bière dans l'autre, à l'air peu avenants.

L'un d'eux nous arrête.
"_ Descendez du véhicule s'il vous plait.
Moussa nous intime de nous taire et de le laisser parler.
_ Que venez-vous faire dans notre pays ?
_ Ce sont des étudiants comme moi. Ils viennent pour apprendre comment ça se passe ici.
_ Ah, donc pas des touristes alors.
Un peu déçu. Il renchérit.
_ Vous venez étudier ici ? vous venez étudier quoi ?
Et moi, naïvement :
_ La médecine.
_ Ah vous êtes médecins ! vous avez des médicaments sur vous ?
Moussa rattrape le coup comme il peut.
_ Non, ce sont des étudiants, ils n'apportent rien mais veulent repartir avec notre savoir faire.
_ Je vais devoir contrôler vos passeports.
Nous nous plions à sa requête.
_ Et vos carnets de vaccination ?
Roger, l'étudiant croisé dans l'avion se raidit d'un coup.
_ Ah zut, je ne l'ai pas mis dans mon passeport, je l'ai laissé dans mon carnet de santé au fond de mon sac.
_ Je vais devoir confisquer vos sacs alors, à tous les trois.
Moussa se tourna discrètement vers moi.
_ Donne moi 500 balles.
_ Quoi ?
_ Donne moi 500 francs CFA, ça fait un peu moins d'un euro. Vite !
Puis se tourna vers le militaire
_ Monsieur l'officier, temporisa Moussa, ils sont étudiants en médecine. Ils sont forcément vaccinés. D'ailleurs voici la monnaie qui reste après avoir acheté leurs vaccins. Je suis sûr qu'avec votre aide, ils feront de l'excellent travail dans notre pays.
_ Ah d'accord, d'accord. Bon circulez alors."

Nous repartons dans notre taxi. Moussa me corrige poliment :
"_ Faut faire gaffe à ce que tu dis ici. Il était à deux doigts de confisquer tes bagages.
_ Mais pourquoi faire ?
_ Bah pour te piquer les médicaments que tu as sur toi.
_ Et les vendre au marché noir ? sans mauvais jeu de mot, je précise.
_ Non, au marché normal. Ici c'est comme ça qu'on achète les médicaments. Il y a des pharmacies mais c'est très cher alors les gens préfèrent acheter des médicaments de seconde main.
_ Je ne comprends toujours pas pourquoi il voulait nous confisquer nos éventuels médocs. Pour éviter le trafic ?
_ Non, pour en faire au contraire.
_ ... Non, je comprends encore moins.
_ Je t'explique : il faut comprendre que les militaires n'ont pas été payés depuis plusieurs mois. Alors ce militaire que tu as croisé, comment il fait pour nourrir ses enfants le soir en rentrant chez lui ? il se débrouille comme il peut, il fait du trafic, il demande un petit backshish par ci par là. C'est normal au fond, quand tu sais que ce n'est pas par méchanceté.
_ En effet, je ne voyais pas les choses comme ça."
Et j'étais encore loin d'imaginer toutes les occasions que j'aurai de changer de point de vue.

Nous avons continué notre route et notre séjour plus sereinement, toujours avec un petit pourboire en prévision. Ce qui m'a le plus marqué ? la permanence militaire ? non. Le petit déjeuner au sandwich à l'omelette ? non. Le goût des ananas et des bananes ? non et pourtant, il y avait de quoi. Les repas dans la rue en sortant de stage ? avec, dans le désordre, les soupes de pattes de poulets, la viande de chèvre séchée, les brochettes de ... viande (je n'ai jamais su ce que c'était). Non. C'était les pathologies. Ce que j'étais venu chercher. A ma grande surprise, ce n'étaient pas des pathologies typiquement locales et exotiques, comme des maladies tropicales. Non, c'étaient les bonnes vieilles mêmes pathologies qu'en France mais...level 60.

J'ai fait mon stage en cardiologie, médecine interne et pédiatrie, pendant 2 mois au total. Et j'ai plus appris pendant ces 2 mois que pendant les 2 ans qui ont suivis. Ces deux mois m'ont tellement forgés au plus profond de moi qu'ils ont maintenus leur influence jusqu'à aujourd'hui. Il ne se passe pas un jour sans que j'y repense.

Je vous relate pèle mêle.

En cardiologie, j'ai vu un homme quasiment entièrement paralysé, aphasique, avec des escarres profondes comme le poing, d'où voletaient des mouches. Il était nourri par sa famille qui dormait sur des nattes dans la cour de l'hôpital et qui préparaient ses repas à l'aide d'un petit brasero, à même le sol. Le patient dormait dans sa chambre d'hôpital, sur une natte posée sur le carrelage.

Il venait pour son troisième AVC en moins d'un an. Alors là, ça va très vite dans ma petite tête d'externe.

Quelle était la cause de son AVC ? son hypertension très probablement. La seule prise de TA qu'il a eu, à son admission, était à 20/12cmHg (pour ceux à qui ça parle). Il avait un traitement ? oui bien sûr, une boite de Lowtensor. Une seule. En 1 an. Une seule boite, pour 1 mois, coûte environ 1600 Francs CFA. Le salaire moyen est d'environ 24000 Francs CFA, soit 1/15 du revenu mensuel. Ça ne représente pas grand chose c'est vrai, mais quand vous avez 12 bouches à nourrir, ça fait l'équivalent d'une treizième. Le patient était cordonnier. Paralysé, vous imaginez bien qu'il ne peut plus travailler. Donc un quinzième de zéro ça fait ... ? il est relativement facile de comprendre que la treizième bouche saute assez rapidement.
Et tout ça, c'est sans compter aussi le traitement anti agrégant, entre 1950 f CFA et 16500 f CFA la boite selon la molécule, ni le traitement de sa plaie.

Est-ce qu'il n'aurait pas en plus une cardiopathie emboligène ce patient ? pour les non initiés, est-ce qu'il n'aurait pas une maladie de son coeur qui enverrait des petits caillots dans son cerveau ? peut-être. Lui faire un ECG ? ok, faut demander à sa famille s'ils accepteraient de débourser 1000 f CFA pour satisfaire la curiosité du médecin, pour un examen qui ne changera rien ni à la prise en charge du patient ni à son pronostic.

Ça m'a appris à réellement peser le pour et le contre d'un examen complémentaire. En ai-je réellement besoin ? le bien du médecin n'est pas forcément le bien du patient.

J'ai appris à interpréter un ECG, réellement. J'ai même vu mon premier Wolf-Parkinson-White là-bas. Sauf que, pas de bol, le patient avait un palu et la quinine est contre-indiquée dans ce cas précis. Que faire ? si on ne traite pas son palu, il risque mourir. Si on le traite, il risque mourir aussi. Après explication, le patient est rentré chez lui, sans traitement. Primum non nocere j'imagine. 

J'ai compris ce qu'était une tamponnade, une vraie, vous savez le signe pathognomonique de l'arrêt du pouls à l'inspiration profonde ? bah je l'ai senti.

En médecine interne, j'ai vu une dame qui venait pour hypotension. Elle venait de se marier, la semaine dernière. Sur son corps, j'ai vu les plus grosses vergetures de ma vie. Elle faisait 150kg à vue d’œil. Et dans, un pays pauvre, ça se remarque très vite. TA 9/4cmHg. Diagnostic ?
Le chef de médecine interne (un des médecins les plus compétents que j'ai jamais rencontré, un local) avait trouvé le diagnostic au premier coup : elle a pris des corticoïdes, achetés au marché, pendant 1 mois avant son mariage, pour grossir. Parce qu'ici, le standard de beauté, c'est plus Firmine Richard que Lupito Nyong'o.
Après son mariage, après avoir pris le poids désiré, elle a arrêté brutalement ses corticoïdes. Du coup, forcément, elle s'est retrouvée en insuffisance surrénalienne aigüe.

J'ai vu une jeune fille de 18 ans...au début tout le monde était content, mariée, rapidement enceinte mais...arrivés 9 mois, avec son gros ventre, pas d'accouchement. Inquiétude. Le ventre n'est pas si gros que ça en fin de compte. La famille se cotise pour une échographie. Ce n'est pas une grossesse comme les autres, c'est un choriocarcinome, un cancer de l'utérus. La radio des poumons n'était pas belle du tout. Je me suis senti très démuni.

Juste à côté d'elle, il y avait une autre jeune fille de 18 ans...Sa mère aussi, à peine mariée, enceinte, accouchement sans soucis sauf que...un jour, sa fille a fait une jaunisse qui n'est jamais passée jusqu'à ce jour. Elle avait un foie de la même taille que l'uterus de sa voisine. Sa mère avait attrapé le virus de l'hépatite B pendant sa grossesse. Sa fille était en train de mourir d'une cirrhose.
Je vous rappelle le prix des anti-viraux ? ne parlons même pas des anti-rejets de greffe.


Et pour finir, en pédiatrie, j'ai vu un enfant de 6 mois, amené par ses parents après 1 mois de diarrhées. Ils étaient allés voir le guérisseur local qui, en voyant sa fontanelle enfoncée (signe de déshydratation sévère) et voyant le cerveau pulser à travers, s'était dit que c'était mauvais signe (c'est vrai) et avait préconisé de recouvrir la fontanelle de bouse et de paille (c'est moins pertinent tout de suite).
Comme leur enfant n'allait pas mieux (surprenant) ils sont venus à l'hôpital en désespoir de cause. Sauf que le guérisseur avait coûté toutes leurs économies. Ils n'avaient plus assez pour ... rien. Il y avait un français qui travaillait dans l''hôpital, avec une barbe blanche, calme, serein. Ils nous a appris beaucoup de choses.
Voyant la détresse de cette famille, il s'est rendu à la pharmacie la plus proche, pris plusieurs sachets de SRO (soluté de réhydratation orale) à 300 f CFA l'unité (0,5 € chacun) et les a donnés à la famille, en disant qu'il fallait le mélanger avec de l'eau bouillie et faire refroidir, parce que l'eau non bouillie pouvait le rendre malade à nouveau.
Il a payé de sa poche une perfusion de sérum salé, passée dans l'après-midi et la famille a pu rentrer chez elle dans la soirée, sans comptabiliser une nuit d'hospitalisation.

Après ça, je n'ai plus quitté les semelles de ce docteur barbu. Il s'appelait Dr Karma. Un signe du destin sans doute.

Un soir, il nous amena prendre un verre, Roger et moi, les deux externes.
"_ J'en avais marre du système CHU à la française, j'avais besoin de changer d'air. J'ai décidé de passer 6 mois dans ce pays pour me changer les idées.
_ Et ça marche ?
_ Oui en quelque sorte et puis ça me remet les pieds sur terre également.
_ C'est à dire ?
_ En fait, je suis arrivé avec un organisme humanitaire pour installer des margelles à côté d'un puits dans un petit village pas loin d'ici. Ils avaient récolté plein de fonds pour acheter le matériel sur place et faire fonctionner l'économie locale. Bon, avec les douanes et la corruption, on s'est retrouvé avec moins de la moitié de l'argent. On a quand même affrété un camion avec des briques, du ciment et des plaquettes d'information sur la dracunculose, tu sais ? le parasite qui rentre sous la peau quand on a les pieds dans l'eau qui stagne. Donc, nous arrivons au village, nous construisons des margelles autour du puits, on explique aux locaux comment s'en servir. Tout se passe bien et nous nous en allons. Nous sommes repassé deux semaines plus tard pour vérifier comment ça se passait. Ils avaient détruit les margelles, pris les briques et retapé leurs maisons avec.
_ Oh, mince !
_ Nous avions pensé à plein trucs sauf à l'essentiel : avant de faire de la médecine, de débarquer avec nos gros sabots, nous avons oublié de vérifier si les gens avaient à manger et un toit sur leur tête. Du coup, cette aventure m'a bien aidé à relativiser les choses, à mettre les histoires personnelles en perspective et à les intégrer dans ma prise en charge. Ça tombe sous le sens mais en métropole, ça peut s'oublier facilement.
_ C'est vrai qu'en arrivant ici, je me rends compte qu'il y a plein de choses auxquelles on ne pense pas en France, tellement ça semble acquis.
_ J'ai beau critiquer mais on a quand même la chance d'avoir la Sécurité Sociale. Ça veut dire que tu débourse très peu pour te payer tes soins. C'est une chance rare ! Ici, regarde ! ils galèrent pour se payer un pauvre SRO qui peut leur sauver la vie. En France on râle quand on doit avancer des frais de consultation qui seront de toute manière remboursés par la mutuelle. Ça fait relativiser.
_ C'est sûr. Mais à part ça, qu'est-ce qui vous a le plus marqué ici ?
_ Ils ont les même pathologies que nous, les mêmes préoccupations.
_ Ah bon ?
_ Oui : manger, dormir, être heureux. Ce que Voltaire disait déjà il y a 220 ans ! et la maladie vient mettre le bazar dans tout ça. C'est à nous de les re-rendre heureux. Il y a certaines pathologies où il faut apprendre à vivre avec et d'autres qu'on peut guérir. Mais dans tous les cas, on peut améliorer le vécu des patients. Comme partout.
_ Je ne voyais pas les choses comme ça.
_ Tu n'es pas le seul. Quand on pense humanitaire, tout le monde pense à "Afrique" en premier alors qu'il y a autant à faire près de chez soi.
_ Du coup, pourquoi est-ce qu'on préfère partir loin pour regarder les gens mourir plutôt que de servir à quelque chose dans son patelin.
_ Je n'ai pas de réponse, que des pistes de réflexion. D'abord, on part souvent pour se découvrir soi-même. Changer d'environnement est plus propice à cette rencontre intime. Rester chez soi ne permet pas toujours ce changement de repères nécessaire. Et puis il y a une part moins avouable, un côté un peu voyeur, sadique, à contempler la souffrance d'autrui. Et ça, on préfère dévoiler notre côté peu moins noble loin de nos proches.
_ Je ne sais pas. Moi, je suis venu ici parce que j'avais envie de servir à quelque chose. En métropole, je ne sais rien et je ne sers à rien.
_ Et alors ? depuis que tu es ici, tu as le sentiment de servir à quelque chose ? de faire la différence ?
_ Non, je ne sers toujours à rien mais j'apprends plein de trucs.
_ Des trucs que tu n'aurais pas pu apprendre en France ?
_ Bah si, mais c'est plus difficile. Il n'y a personne pour nous parrainer, on est livré à nous même et on doit tout apprendre tout seul.
_ Et ici ? on te tiens davantage par la main peut-être ?
_ Non, mais il me fallait ça pour me sortir les doigts du c...pardon, pour me bouger les fesses et me motiver à apprendre par moi-même.
_ C'est ce que je disais : certains ont besoin de changer d'environnement pour se changer soi-même. La question est : quand tu rentreras, comment est-ce que tu seras ?
_ Ah ! Autrement dit : est-ce que je vais garder mon changement en retournant dans mon milieu naturel ?
_ C'est ça.
_ Je ne sais pas, je vous dirai une fois rentré.
_ Ça roule, conclue-t-il d'un tintement de nos verres."

Les jours se suivirent et ne se ressemblèrent pas. J'ai eu la joie de constater que, plutôt que d'installer des couveuses hors de prix, ils ont tout simplement mis en place des "unité kangourou" c'est à dire des mamans qui se relayent pour porter les bébés prématurés tout contre leur peau, dans une écharpe, dans une pièce sans clim pour que les nourrissons finissent leur maturation à la bonne température. Ça ne coûte rien et c'est très efficace.

J'ai aussi ressenti la colère la plus brûlante devant des situations désarmantes. Voir une bébé de moins de 2h de vie, le regard déjà suppliant, maigre comme un clou, vomir le peu qu'il arrive à téter. Ne pas savoir ce qu'il a. Et 1h plus tard, voir sortir de l'unité kangourou une petite chose drapée entièrement d'un chiffon, le visage recouvert.
Ne pas savoir ce qu'il avait. Ne pas savoir quoi faire. Ne pouvoir rien faire. Ne pas savoir réconforter la mère. Ne pas pouvoir la réconforter car ne parlant pas la langue. Tenir une main, ne pouvoir faire que ça et se dire que rien que ça, c'est un début.  

Et puis rire, intérieurement parce que quand même. Quand un patient débarque du fin fond du trou du cul du patelin paumé de loin, à pied, avec un méga fièvre, que tu lui donnes un thermomètre à mercure, pour lui prendre la température, sans lui expliquer, parce que ça va de soi, normal quoi, et que le patient le bouffe, oui, le mange intégralement, que tu paniques, que tu vas chercher le Dr Karma :

"_ Putain ! Je fais quoi ?!?!
_ Mmm effectivement, c'est délicat. Il peut manger ? Il n'est pas en occlusion ?
_ Il n'a pas de bruits hydro-aériques mais en même temps il n'a rien bouffé depuis 3 jours qu'il marche.
_ Une défense abdominale ?
_ Bah il est maigre et musclé. Je n'arrive vraiment pas à savoir.
_ En général, la défense, ça se reconnait tout de suite. Dernières selles ?
_ Je ne sais pas, il ne parle pas français.
_ Flûte. Donc, on ne sait pas ce qu'il a. Mais en tout cas ça ne vient pas du ventre a priori. Il faudrait faire une radio quand même.
_ Oui bon ça d'accord. Mais pour le mercure qu'il a ingurgité ? Je fais quoi ?
_ Du blanc d’œuf.
_ Pardon ?
_ Tu vas au marché d'à côté, tu as encore le temps en te dépêchant, tu lui achètes une demi-douzaine d’œufs et tu reviens. Dans un bol, tu sépares les blancs des jaunes et tu lui donnes les blancs, crus. Tu sauras faire ?
_ Pas de soucis !"

Je suis parti en courant au marché avant que ça ferme à midi, ai cherché les poules dans ce capharnaüm, acheté des œufs, sauf que, rangés dans un sac plastique, c'est plus difficile pour faire le chemin du retour en courant.
Au final, on lui a donné ses 6 portions d'ovalbumine pour capter le mercure dans son tube digestif et éviter qu'il nous tape une intoxication aigüe. Mais vous allez me demander, sa fièvre, elle venait d'où ? et bien le monsieur, il a marché pendant 3 jours avec une péritonite appendiculaire. Donc oui, ça venait du ventre, et non, il n'avait pas de défense abdominale. Tout le monde n'a pas la même réaction face à la douleur et oui, même les signes cliniques les plus évidents peuvent nous jouer quelque tours.

Quelques jours avant la fin du séjour, Dr Karma nous a proposé de faire un pot de départ. Quelques verres de bière locale plus tard, les langues se délient. Karma me demande :
"_ Alors, bilan du séjour.
_ Finalement, je pense que je ne vais pas arrêter médecine.
Il manque s'étouffer avec sa bière.
_ Pardon ?
_ J'étais venu en désespoir de cause. Si vraiment la médecine ne me plait pas en Afrique, elle ne me plaira nulle part.
_ Euh...tu as conscience que la pratique de la médecine n'est pas la même en Afrique, en Chine, aux États-Unis ou en France.
_ Oui et non : ce sont les gens qui sont différents et en parallèle, ils sont identiques.
_ Mmm...développe je te prie.
_ Je veux dire, oui, la pratique n'est pas la même parce que les gens qui pratiquent la médecine et les patients qui la subissent ne sont pas les mêmes. Pourtant, les pathologies sont universelles.
_ C'est pas faux. Qu'est-ce que tu as retenu de la pratique locale et des gens locaux que tu vas rapporter en France.
_ Déjà, si je pouvais m'assoir dans la rue et taper la discut avec n'importe qui et lui offrir le thé, ça serait pas mal.
_ C'est un début.
_ Et puis tout simplement écouter les gens, ce qu'ils ont à me raconter.
_ C'est vrai. Mais ça n'a pas grand rapport avec la médecine, me dit-il avec une petit sourire dissimulé sous sa barbe buissonnante et mousseuse.
_ Bah si au contraire. C'est justement ça la médecine. Si le patient vient voir un soignant, c'est qu'il a une demande, une requête, une question, une peur, une angoisse. La première chose à faire, c'est savoir d'où vient cette peur et l'apaiser. Et quand cette peur provient de symptômes d'une maladie, là, je peux faire jouer un savoir théorique ou un savoir faire. Mais d'abord, tenir la main, accompagner, informer, tout ça, c'est du savoir vivre et j'ai bien peur qu'on ne l'enseigne pas à la fac de médecine.
_ Ah ah. Je vois que les choses ont bien muri dans cette petite tête d'étudiant, rétorqua-t-il avec de petites étoiles dans les yeux.
_ Mouais, sauf que je suis une grosses merde en relations humaines.
Pour la deuxième fois, Karma a failli avaler sa bière de travers. Sa barbe n'en était que plus luisante encore.
_ Pardon ?
_ Bah oui, ça fait 3 ans que je sèche la fac, que je lis tout ce que je peux lire. J'évite de voir du monde autant que possible. Je ne sais pas me comporter en société, je suis toujours en train de balancer une connerie qui met quelqu'un mal à l'aise, moi compris. Il va y avoir du boulot !
_ Oui mais comme tu dis, ça ne s'apprend pas à la fac.
_ Ouais t'as raison saucisson. Je vais continuer de sécher les cours. J'espère juste pouvoir trouver un maitre de stage comme vous, parce que t'es vachement bien, vous, comme prof.
_ Saucisson ? tu m'as appelé saucisson.
_ Oh merde ! pardon putain ! Euh, je veux dire...Oh et puis zut ! c'est bien la première fois que je suis détendu en société. Par contre, faut que je réduise l'alcool. Une demi-bière et je suis déjà bourré."


La route, la savane, la chaleur...cette ambiance m'a remémoré ces moments. Le moment où je suis devenu un homme, où j'ai pris mes études en main, sans attendre qu'on me guide. A mon retour, j'ai également pris ma vie sentimentale à bras le corps. Alors inexistante, j'ai vaincu ma timidité et abordé, essuyé des rejets sans me démonter, rencontré le sexe opposé avec tous ses attraits.

Curieusement, j'ai fini mes études de médecine et je suis en route pour retrouver une femme. La boucle est bouclée semble-t-il. Nous arrivons à destination, un domaine clôturé, façon Jurassic Park, empli de lodges en bois et en terre, aux toits de paille. C'est l'endroit où Fenouil travaille. Elle m'accueille en sortant du plus gros bâtiment, en pantacourt beige, chemise kaki clair, manches courtes, bien serrée sur sa poitrine généreuse et dont les boutons résistent tant bien que mal, chevelure dorée volant sous la brise torride, transportant à moi ses phéromones m'appelant à lui faire
sauvagement l'amour.


La suite au prochain numéro...



De quoi meurt-on dans le monde ?
http://www.lemonde.fr/planete/article/2014/12/18/de-quoi-meurt-on-dans-le-monde_4542392_3244.html

En Europe, le surpoids tue davantage que le tabac et les infections :
http://www.lemonde.fr/pathologies/article/2014/11/26/cancers-le-poids-de-l-obesite_4529285_1655270.html

La vision européenne sur "l'Afrique"excellemment bien résumée dans cette vidéo :
http://www.slateafrique.com/531439/sterotypes-afrique-humanitaire-metier-qui-sapprend

HbA1c, le making-of 2 : la glycosurie et la médecine des évidences

Il est extrêmement difficile de répondre simplement à une question d'ordre médical. Le oui/non est très rare. Il n'y a qu'à voir la complexité de répondre à, par exemple, l'intérêt du dépistage du cancer du sein. Alors ? intérêt oui ? intérêt non ? comme dirait Facebook : "c'est compliqué".

Il y a quelque temps je me suis fixé comme tâche de répondre à une question simple : l'intérêt de l'HbA1c. Ca m'amène obligatoirement à la question suivante : c'est quoi le diabète ? et rien que ça...sans parler du traitement, des complications, du diagnostic...juste la physiopathologie c'est un pavé.
En fait, de toutes mes lectures, je pourrais en pondre un livre entier, pour ne répondre qu'à une seule question. Mais dans quel but ? un énième bouquin sur le diabète...pfff c'est bon, on a fait le tour de la question, non ? A mon sens non. Parfois, ce que je lis entre en contradiction avec les cours de mes professeurs, avec les livres de référence sur le sujet. Parfois, ça les conforte, les renforce. Heureusement.

C'est là que je me heurte à un biais de cognition.

Je suis en train de faire de l'archéologie médicale. Du coup, par définition, je n'étais pas là au moment où les articles ont été écrit, je n'ai pas baigné dans le contexte de l'époque, je n'ai pas assisté aux débats, ni lu les commentaires et les réactions. Ma connaissance du sujet, tous les tenants et les aboutissants, la réflexion qui a précédé l'accouchement du consensus, tout cela m'est parcellaire. Est-ce pour ça que je comprends les choses différemment que mes professeurs ? comme je n'ai qu'une partie des renseignements, j'ai forcément faux. Ou pas. J'ai un regard neuf aussi.

Biais d'arrogance

Ai-je l'outrecuidance de défier mes maîtres sur leur propre terrain ? du haut de mes quelques années d'exercice, comment puis-je m'ériger en défenseur de l'auto-formation auto-didactique versus l'expérience séculaire des mandarins ? bref, est-ce que je pèterais pas un peu plus haut que mon cul ?
D'un autre côté, n'est-ce pas simplement un complexe d'infériorité, complexe de l'imposteur vis à vis de lecteurs de revues professionnels ?

Comment faire la part des choses entre les 2 revers d'une même médaille, celle de la connaissance médicale ? et bien avec humilité peut-être. Ou avec un dictionnaire. Je ne veux pas que ce que m'ont transmis mes professeurs soit une évidence, je veux trouver des evidences, des preuves (en anglais).

Encore une fois, je vais tâcher de rapporter les études que j'ai lu, comment je les ai comprises (en sachant que j'ai pu les comprendre de travers) comment j'essaye de les replacer dans le contexte de l'époque et comment j'ai pu aboutir à une conclusion en rapport avec les problématiques contemporaines.
C'est difficile, j'en ai conscience, et ça va être long. J'implore votre patience.



En attendant, je vais vous montrer à quel point c'est pénible d'extraire un joyau dans cette mine.




LA BANDELETTE URINAIRE DE GLYCOSURIE

"Diabeton" vient du grec qui veut dire "qui passe à travers" (cf ici). Je boit 10 litres donc je pisse 10 litres. Déjà il y a 6000 ans, on avait identifié des patients qui pissaient beaucoup, dont l'eau ne faisait que passer à travers eux. 

Quand on goutait les urines, on leur trouvait quelques particularités, soit un gout salé (diabète salé ou maladie d'Addison), soit un gout sucré (diabète sucré) soit pas de gout (diabète insipide).

L'HbA1c concerne uniquement le diabète sucré et plus de 95% des diabètes dont vous entendez parler concerne le diabète sucré.

Est-il encore de nos jours pertinent de gouter les urines ? Je ne sais pas vous mais quand j'étais interne, on faisait des bandelettes urinaires à tour de bras. A la médecine du travail aussi. Avec un peu d'expérience et de recul, je vois passer plein de glycosuries négatives chez des patients diabétiques et des glycosuries positives chez des femmes enceintes qui ne sont pas diabétiques.

Est-ce vraiment utile ? ou de façon plus concrète : quelle est la sensibilité de la glycosurie dans le diagnostic du diabète ?

Question simple. Réponse compliquée.

L'idée, c'est que ce test doit être très sensible pour ne passer à côté de personne. S'il n'est pas très spécifique, c'est pas grave, on peut toujours vérifier avec une glycémie veineuse. C'est plus rapide, moins cher et ça évite de faire faire une glycémie veineuse à tout le monde.

Déjà, trouver des études qui donnent vraiment ce que j'ai demandé n'est pas si évident.

D'abord, les bandelettes en général arrivent à détecter une glycosurie à partir de concentrations telles que 0,5g/L (parfois moins) soit 1/10 de carré de sucre par litre d'urine.

Ensuite, si on prend la population tout venant, qu'on fait des BU à tout le monde (enfin, 1000 anglais du nord de Londres en 1990), sur 16 BU positives, 8 seulement étaient diabétiques et 17 diabétiques ont eu une glycosurie négative. Ca donne une sensibilité de 32% d'après les auteurs (oui d'après les auteurs, je ne recalcule pas, il faudrait, mais j'ai la flemme).

A l'inverse, si on prend 138 patients à qui on fait passer une HGPO et qu'on leur regarde la glycosurie, 36 vont avoir une BU positive mais seulement 8 sont diabétiques. Les auteurs donnent une valeur de sensibilité à 72%.

Déjà, suivant comment on fait le test, au sein de quelle population, les résultats sont radicalement différents.

Ensuite, une étude plus récente (2009), publiée sur le site de l'OMS, montre au contraire une sensibilité de 100%. Par contre, c'est la méthode que je ne comprends pas : pour savoir si un patient est diabétique, ils regardent la glycémie veineuse (ok) qui doit être supérieure à 50mg/dl (soit 0,5g/l). Euh...j'imagine qu'il doit y avoir une coquille, un raccourci super rapide, mais bon, on a quand même des résultats qui ne sont pas très concordants entre différentes études.



 Cf ici : sur 6 études différentes, la sensibilité de la BU varie de 16 à 64%, suivant que c'est fait à jeun, en post prandial ou au hasard. Avec une spécificité de 75% dans le meilleur des cas. C'est à dire, si je reprends avec mes mots, en essayant de l'appliquer concrètement à mon quotidien :
Si vous êtes diabétique, la BU vous pouvoir vous confirmer que vous êtes diabétique, dans 1 cas sur 6 dans le pire des cas, dans 2 cas sur 3 dans le meilleur des cas. Bon ça veut dire qu'elle a une chance sur 3 de ne pas vous dire que vous êtes diabétique alors que vous l'êtes.
Et à l'inverse, si vous n'êtes pas diabétique, la BU a une chance sur 4 de vous dire que vous êtes diabétique par erreur. Et ça, c'est sans compter les faux positifs surajoutés (manger de la vitamine C et ranger les BU à l'air libre par exemple, cf infra).



Vous voyez bien qu'il est capital de recouper les informations, vérifier ce que disent de multiples études avant de pouvoir se prononcer. Qu'il faut ensuite vérifier leur méthodologie et regarder la conclusion avec circonspection. Par exemple, parmi les études que j'ai cité, quasiment tous recommandent la BU pour le dépistage général de la population. Alors, peut-être qu'une sensibilité de 50% est intéressant à l'échelle d'un pays mais individuellement c'est tout pourri.

Pour revenir à la question initiale : est-ce que la BU est utile dans le diagnostic du diabète ? je ne peux pas répondre ! C'est trop disparate. Par contre, avec les éléments dont je dispose, je peux dire que comparé à d'autres méthodes telles que la glycémie à jeun ou la glycémie capillaire, c'est nul à chier et qu'il faudrait abandonner la BU une bonne fois pour toute. Concernant la glycémie !!! pour la protéinurie, la recherche d'infection urinaire ou de cétones, c'est autre chose.

C'est d'ailleurs la conclusion des gynéco (cf ici).

Est-ce que vous entrevoyez un peu l'ampleur du ménage qu'il y a à faire ? la glycosurie ne sert à rien, apporte plus de confusion qu'autre chose. Pourtant, c'est une pratique répétée, transmise de génération en génération de médecins, de professeur en futur professeur depuis l'époque où on goutait les urines. Les moyens et les techniques ont évolué, l'habitude reste. Pourquoi ? c'est exactement mon intention en voulant relire un maximum de vieilles études de diabétologie : faire le tri entre la transmission, ce qui semble "évident", qui va de soi, et les preuves, les arguments logiques et irréfutables, les evidences.

En tout cas, chers collègues, chers patients qui me lisez, quand vous voyez "glycosurie" sur une ordonnance, rayez-là, par pitié !!!





PS : une petite subtilité s'est glissée dans mon article. La mesure de glycosurie via une bandelette urinaire n'est pas la même chose que la mesure directe en laboratoire. La première est une mesure discrète (traces, une croix, deux ou trois), l'autre est une mesure quantitative. J'ai fait l'amalgame entre les 2 méthodes. C'est une erreur. En pratique, une glycosurie à +++ ou 3g/l ne change rien. L'intérêt de ce genre de test c'est "positif" ou "négatif". Donc, certes j'ai opéré une réduction simplificatrice entre les 2 méthodes de dosage mais en pratique ça ne fait aucune différence.

PPS : le tableau d'ouverture est une huile sur toile : "un docteur examinant de l'urine" de Trophime Bigot visible à l'Ashmolean Museum d'Oxford en Angleterre
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Bigot,_Trophime_-_A_Doctor_Examining_Urine.jpg?uselang=fr


Biblio : 
le guide des prélèvements biologiques : http://www.sfbc.asso.fr/sites/default/files/Guide%20exam%20bio%20(5)%2018-01-08.pdf


WHO : sensibilité et spécificité des BU : http://www.emro.who.int/emhj-volume-15-2009/volume-15-issue-5/accuracy-of-dipstick-urinalysis-as-a-screening-method-for-detection-of-glucose-protein-nitrites-and-blood.html

article de 1979 sur la comparaison de 2 types de bandelettes : http://clinchem.aaccjnls.org/content/clinchem/25/6/996.full.pdf

1990, sensibilité et spécificité de la bandelette urinaire : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1663125/pdf/bmj00181-0063c.pdf

1991 : auto mesure de glycosurie : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1670929/pdf/bmj00145-0042.pdf

2000, screening for diabetes : http://care.diabetesjournals.org/content/23/10/1563.full-text.pdf

Recommandations 2010 du CNGOF sur le diabète gestationnel : http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/RPC_DIABETE_2010.pdf

HbA1c, le making-of

Oui, bon, je sais, ce n'est pas l'article que vous attendiez.
Du coup, pour vous faire patienter, je voulais partager certaines choses avec vous.

Avant tout, je tiens à remercier ma femme pour supporter d'avoir un chéri tête-en-l'air, perdu dans ses pensées, en train de rédiger son article et d'essayer d'enchainer les arguments. Merci à Dr Agibus et Hippocrate&Pindare pour avoir débuté cette envie de commentaire.

Je relate :
Récemment, 2 articles (ici et ici) ont titillé mon intellect. Il y a eu aussi l'année dernière une lectrice du blog qui m'avait envoyé des articles du dr Rémy Boussageon (articles faciles à récupérer mais pour les flemmards ici et ici) concernant l'HbA1c.
Celle-ci étant au coeur de mon métier, ça m'a intéressé de revoir un peu mes connaissances sur le sujet et de réellement mettre le doigt sur le léger malaise que j'ai à chaque fois que je lis une étude de diabétologie.

J'aurais pu vous pondre un article rapide sur la fiabilité de l'HbA1c et les conditions où elle n'est pas fiable. Mais à mon sens, ce n'est pas pertinent. Pour parler d'HbA1c, il faut parler de glycémie et pour parler de glycémie, il faut parler du diabète.

Alors j'ai lu, re lu, encore lu, décortiqué, fouillé. Je suis allé chercher jusqu'aux fondamentaux de la diabétologie, même tombé sur des études de 1925. Ma biblio s'approchait de la centaine d'articles. Et plus je répondais à mes questions, plus je m'en posais.

Au bout d'un moment, je me suis tellement éparpillé, suivant le fil de mes réflexions, que j'avais de quoi écrire un livre entier. Je pensais qu'en faisant de l'archéologie de littérature médicale, je retrouverais un genre d'arborescence, avec 1 ou 2 articles princeps, cités par 3 ou 4 articles de deuxième génération, eux-même cités par 8 ou 10 articles...un genre de darwinisme de la connaissance médicale. Absolument pas !
J'ai découvert des articles qui se citaient les uns les autres ("ping-pong review articles" ?  ça existe ? je dépose le terme en tout cas), ou encore mieux, des auteurs dont la majorité de la biblio est constituée de leurs propres articles.

Bref, si je file la métaphore de l'évolution des espèces comparée à la littérature médicale, quand je découvre un insularisme d'articles, ça veut sans doute dire qu'il y aura soit consanguinité, soit apparition d'une nouvelle espèce.
Et c'est un peu vrai, j'ai découvert comment des concepts qui sont largement acceptés actuellement sont nés, ont été débattus, controversés et pourquoi. J'ai aussi constaté une frange de la littérature qui se reprend elle-même sans se remettre en question. On reprend des chiffres d'une autre étude, on pond un joli diagramme mais on ne discute rien, on part là dessus et on embraye. J'ai découvert qu'il y a souvent une séparation entre la beauté des chiffres présentés par une étude et la beauté de leur présentation en graphique intelligible, une autre entre la beauté des résultats et leur puissance, encore une entre leur significativité et leur pertinence.

N'ayant pas vécu moi-même les discussions de l'époque, je ne peux qu'essayer de les retracer et de comprendre la genèse des théories actuelles sur ma discipline. Ca a été très enrichissant mais foisonnant. Quels articles choisir ? quel tableau exprime le mieux les faits ? quel étude est la plus solide ?

Heureusement, Google a tout effacé.

Une fausse manip, un moment d'inattention, un complot, la super moon, l'élection de Trump...

Il va falloir que je m'y recolle. Mais pour plus de clarté, il faut que je structure ma pensée. Et c'est de ça que voudrait parler avec vous.

Méthodologie de travail :

Pour bâtir mes réflexions, j'ai fait l'aller retour entre PubMed et 2 gros pavés de diabéto : le livre du Pr Monnier et celui du Pr Grimaldi (intitulés "Diabétologie" tous les 2).

Par contre, pour ne pas limiter ma présentation uniquement auprès de ceux qui sont familiarisés avec la diabétologie, je baserai mon argumentaire sur des articles "free full text" pour que vous puissiez lire les mêmes choses que moi, pour que la discussion soit ouverte.

Ensuite, je vais tâcher de toujours doubler mes affirmations, c'est à dire, quand je vais présenter un concept, une idée, un fait, donner autant que possible 2 références différentes et préférentiellement qui ne se citent pas réciproquement.

Et finalement, j'ai appuyé un peu tout ça avec tout ce que j'ai pu trouver ailleurs que via les chemins balisés, sur youtube ou ailleurs.


Résultats :

J'espère que les résultats seront intelligibles et que je ne vais pas trop me perdre dans des explications trop profondes, l'exposition de concepts trop alambiqués. Je vais tâcher de rester simple sans pour autant simplifier car toute réduction introduirait une erreur.

Et si je vois qu'on aborde carrément un pan entier qui mériterait de s'y appesantir en long en large et en travers, je préciserai que j'en ferai un article à part. Si jamais je me réfrène dans mon exposé par soucis de clarté, si je sens qu'il y aurait de la place pour développer mais que je me restreins pour ne pas surcharger, ça pourra faire l'objet d'un autre article si vous le souhaitez.

Je vais tâcher de faire le lien entre les études que je vais vous présenter et leurs implications cliniques, en gros, si c'est significatif mais que je ne trouve pas pertinent, je vous en parlerai.


Discussion : 

Bien évidemment, le but c'est de susciter le dialogue, la place sera toute ouverte dans les commentaires ou en message privé.




Si la méthode vous convient, si vous avez hâte d'avoir le point d'un diabétologue sur sa propre discipline, je vous attends prochainement ici même. Par contre, ça va prendre un peu de temps, je vous demande un peu de patience.

HELP I need somebody : EMPA-REG, que caches-tu ?

Chers médecins (oui aujourd'hui je m'adresse principalement aux médecins)

Je sollicite votre avis, votre aide et votre sympathie.

"Sympathie", c'est vraiment le mot  : je cherche quelqu'un qui souffre comme moi. Oulah, je vous rassure, ce n'est pas une maladie grave, j'ai juste l'impression qu'autour de moi, tout le monde est daltonien et que je suis un des rares à voir en couleur. Je m'explique.

Depuis l'année dernière (2015) sont sortis les résultats d'une étude qui me mettait mal à l'aise sans savoir trop pourquoi.

étude disponible ici  et là 

Depuis, j'ai décortiqué, épluché, tordu l'étude dans tous les sens que je pouvais et j'en ai déduis ma petite conclusion : comment peut-on sortir une étude avec autant d'incertitudes, approximations, conjectures, suppositions...et affirmer à la fin avoir accumulé des preuves solides ???

Ensuite, les résultats se sont propagés, diffusés, ils ont fait leur vie et ont amené des commentaires, tous dithyrambiques. Pourquoi ? non mais oh ! Suis-je le seul à penser : prenons un peu de recul avant de s'extasier ???

Et l'autre soir, j'ai assisté à une conférence où les résultats ont été présentés et commentés par une assemblée de spécialistes, et là...extase générale. C'en était trop ! je n'allais pas me limiter à penser, je vais partager mes pensées : j'ai pris la parole en public en pointant du doigt ce qui me gênait dans l'étude et je n'ai eu que des réponses évasives, où il était hors de question de remettre en question la splendeur de l'étude.

Deviendrais-je fou ? suis-je le seul à voir les tares de cette étude ? pitié, aidez-moi. Confirmez-moi que je suis fou en m'apportant des arguments solides, débattons à science ouverte, pointez mes erreurs. Ou alors soutenez-moi, partagez avec moi votre désarroi. Dans tous les cas j'ai besoin de vous.

Alors, je ne dis pas que l'étude est nulle, ou mauvaise, mais les zones d'ombres sont tellement énormes que je voudrais savoir si vous les voyez aussi. Entrons dans le vif du sujet.


INTRODUCTION



On va prendre le temps de situer le contexte quand même. Après la sortie d'UKPDS (et DCCT avant) on a eu la preuve que faire baisser l'HbA1c faisait baisser les complications micro-angiopathiques du diabète (cf ici).

Bon après, en regardant un peu dans le détail, on s'est rendu compte de 2 trucs : d'une part la baisse des complications macro-angiopathiques (et micro également) est peut-être imputable à la baisse d'HTA (ici).

D'autre part, la baisse d'HbA1c était parfois liée à une surmortalité, surtout dans le groupe sulfamide+insuline (ici et là ).

Au final, aucun médicament individuellement n'avait apporté la preuve de son efficacité dans la prévention des complications. Bon en vrai, si, la metformine, mais surtout sur les complications micro-angiopathiques (ici). Et peut-être pour les complications macro (ici).


Puis après, plusieurs études sont venues semer le trouble. D'abord, une méta-analyse a soulevé un lièvre statistique en suggérant un sur-risque de 15% d'infarctus chez les patients sous Rosiglitazone (ici).

Puis une autre de cancer de la vessie avec la Pioglitazone (ici). Les deux molécules ont depuis été retirées du marché en France (mais pas ailleurs).

Puis en 2008, une étude sur les vieux diabétiques à haut risque CV a été arrêtée prématurément à cause d'une promotion chez la Grande Faucheuse (l'étude ACCORD, ici). Confirmée plus tard avec VADT (ici).

Du coup, les diabétologues se sont demandés si on n'était pas en train de tuer les patients à vouloir les traiter. Alors, pour y remédier, on a demandé à toutes les nouvelles molécules de prouver qu'elles ne provoquaient pas de sur-risque de mortalité. C'est la moindre des choses.
Chaque gliptine a sorti son étude (SAVOR TIMI et les autres, en 2013 et après) et LEADER pour un analogue de GLP1 en 2016 (ici et ici).

Evidemment, toutes ont prouvé leur innocuité par rapport aux autres molécules anti-diabétiques (dans le sens "contre le diabète" et pas "conte les diabétiques" quoi que, à l'époque, on ne savait plus trop).
Par contre, aucune n'a pu démontrer un bénéfice ni micro, ni macro-angiopathique (en 2013 en tout cas).

Voilà pour le contexte.


PRESENTATION DE L'ETUDE


Tout d'abord, ça me titille doucement de faire une étude de non infériorité vs placebo chez des patients à très haut risque cardiovasculaire. C'est à dire, si on leur rajoute le médoc, on ne fait pas pire dans le meilleur des cas qu'avec un placébo. Autrement dit, on les regarde mourir sous placebo et si par chance le médicament testé les fait moins mourir, on compte les survivants. Au pire, on souhaite qu'il n'en tue pas davantage.

Ca ne vous chagrine pas un peu vous ? c'est pas un peu limite, au niveau éthique ?

Bon ok, vous allez me dire, ils ont déjà un traitement maximal et adapté à leur condition, on ne pouvait rien faire de plus. Si on peut leur apporter une aide supplémentaire, c'est une bonne chose, non ? Certes.
Et puis c'est le seul moyen de vérifier l'efficacité de ce médicament, contre placebo, en aveugle, dans un essai randomisé. Bah oui, c'est vrai, c'est la base. En plus, c'est la FDA qui a dit. Cf ici.

La FDA demande plusieurs choses :
D'abord, on compare la molécule à un placebo, pour être bien sûr qu'elle fait bien baisser l'HbA1c (normal vous me direz), puis on vérifie qu'elle ne tue pas plus qu'un placébo (normal encore une fois). Et après on fait des études à long terme pour voir l'effet à 5 ans sur le coeur et les petits vaisseaux.

Sauf qu'un labo, il n'a pas de temps à perdre. Ca fait déjà 15 ans qu'il bosse sur une molécule alors il ne va attendre encore 5 ans pour voir les effets (quitte à ne pas en avoir) pour commercialiser une molécule moins longtemps que la concurrence ! alors on va faire du 2 en 1 : on sort une étude à la fois de non infériorité et à la fois de supériorité vs placébo.

Le labo (Boeringher-Ingelheim) va même plus loin, il propose un médicament 2 en 1 (comme le shampooing) dans la même molécule ! c'est un anti-diabétique oral ET un diurétique puisqu'il fait pisser du sucre, donc de l'eau, c'est la définition même du diabète je le rappelle. Le mec pisse, c'est un diabète (sucré ou salé ou insipide). On trempe son doigt dans l'urine, on goûte, c'est sucré, c'est donc un diabète sucré.

Les auteurs le précisent bien en introduction de leur article, page 2, 2° paragraphe.

LE DESIGN DE L'ETUDE

C'est une étude randomisée en double aveugle (avec des extraits de Stevie Wonder et Michel Montagnier) pour prouver la non-infériorité de l'Empaglifozine versus placébo sur des patients diabétiques à très haut risque cardio-vasculaire. Rentrons un peu dans le détail.

Page 48 de l'annexe, nous avons le détail des 3 groupes : 2 dosages différents d'Empaglifozine et 1 groupe placebo. Evidemment, les 3 groupes sont comparables et même la fusion des 2 groupes Empa sont comparables au groupe placebo.
Ce sont principalement des hommes (72%) de 63 ans en moyenne, obèses (IMC moyen 30,5kg/m2) dont 46% ont déjà fait un infarctus, 23% un AVC et 10% sont déjà insuffisants cardiaque.
L'HbA1c moyenne de départ de tout le monde est à 8,08%.

Alors déjà, faisons ensemble une pause.

Si je prends les dernières recommandations de l'HAS, que voici, il me semble que le profil des patients de l'étude ont un objectif d'HbA1c <8%.

Donc, quel est l'intérêt de les traiter ?

Vous aller me dire, les américains s'en foutent des reco françaises. Je vais vous répondre : c'est pas faux. Donc, on va prendre les reco ADA/EASD de 2015, que voici :

Oui, donc grosso modo la même chose. On va les ranger dans le groupe comorbidités donc <8%. A quoi sert de développer un médicament pour des personnes qui n'en auront pas l'utilité ?

Continuons l'analyse de la cohorte.

57% ont plus de 10 ans d'antériorité de diabète. Normal vu qu'ils ont déjà des complications. Si je me réfère à UKPDS 10 ans après (ici) et au concept de "mémoire glycémique", si on a eu un diabète dégueulasse pendant 10 ans, même si on ramène ce diabète à 7% d'HbA1c, le patient aura toujours autant de complications (ou alors pas tellement moins que le groupe qui a toujours été à 7% et ce n'est pas mesurable ou significatif).
Donc, on a des patients qui n'ont pas besoin de ce médicaments et qui de toute manière n'en bénéficieront pas puisque leur diabète a ...euh...est-ce qu'il a toujours été déséquilibré ?

Là, on touche à un autre problème. Si UKPDS a raison, un des critères d'inclusion dans un étude doit être à la fois l'HbA1c à l'inclusion mais également la moyenne d'HbA1c des 10 dernières années. Or, je remarqué que peu d'études depuis 2008 le faisaient. Mais ce n'est qu'un avis perso très tatillon je l'admets. De toute manière vous voyez ce que je veux dire. Ce n'est pas le même patient, celui qui a toujours été <7% et là, paf, pas de bol, 8%, par rapport a celui qui a toujours été à 8%. Et ce n'est pas tout d'avoir un diabète fort, s'il a déjà des complications, il va obligatoirement se compliquer davantage. C'est justement le sujet de l'étude : compter les complications macro-vasculaires qui vont arriver de toute manière.

On verra le détail du groupe plus tard, repassons au design.

Tout au long du suivi les médecins pourront avoir recours à d'autres thérapeutiques pour équilibrer diabète et tension artérielle.

Du coup, je me pose la question, parce que je ne suis pas statisticien et que je n'ai pas passé d'HDR (habilité à diriger des recherches). C'est là que je demande votre aide. Si on étudie un anti-diabétique oral qui est à la fois un diurétique et qu'on veut étudier ses effets, mais qu'en même temps on change le traitement anti diabétique et anti HTA, comment on fait ? est-ce que les résultats sont fiables ? c'est une réelle question que je pose, je n'arrive pas à bien comprendre ça.

Imaginons, le médocs est tellement efficace qu'on est obligé de réduire les autres ADO. Ok, là je peux comprendre. Inversement, le patient n'est pas assez bien équilibré donc on rajoute des médocs. J'imagine que dans le groupe placebo, on est obligé de rajouter davantage de médocs, puisque c'est un placebo, et qu'il est moins actif. J'en conclue qu'on étudie à la fin si on a ajouté moins de médocs dans le groupe Empa par rapport au groupe placebo.

En page 76 de l'annexe, on a effectivement présenté un tableau avec tous les médocs qui ont été rajouté après l'inclusion (bon, techniquement, après la 12° semaine du début du test).

Effectivement, 47% des patients dans le groupe placebo ont eu recours à un anti-HTA supplémentaire contre 40% dans le groupe Empa. Ok, mais j'aurais bien aimé savoir si c'est significatif. Pas vous ?





Et comme par hasard, le plus gros écart porte sur les diurétiques : 22% dans le groupe placebo contre 16% dans le groupe Empa. Là, ma curiosité est piquée. Pas la votre ? Pour les traitement anti-diabétiques, j'en parlerai plus tard.


Bon, donc, je résume : on prend des patients de plus de 60 ans en moyenne, obèses, avec une HbA1c à 8% en moyenne (donc potentiellement des patients déjà bien équilibrés mélangés avec des patients avec un diabète dégueulasse) et qui ont déjà des complications CV. On les suit pendant 2,6 ans en moyenne. En vrai, on attend que 691 patients aient un événement CV, on compte les blessés et on les range dans des boites :
primary outcome (critère primaire en français): ceux qui sont morts du coeur + ceux qui ont eu un infarctus ou un AVC mais qui n'en sont pas morts.
secondary outcome (critère secondaire) : critère primaire + hospitalisation pour angine instable.
Nous sommes donc bien d'accord que l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque ne fait pas partie des critères principaux.

Après, ils précisent tout un tas de méthodes statistiques pour déterminer la non-infériorité voire la supériorité de leur médoc et honnêtement je n'y comprends rien.


RESULTATS 

Ca y est, on rentre dans le plat de résistance. La page 5 nous fournit un superbe tableau avec tous les résultats.
Le critère primaire est positif ! le médicament a prouvé sa supériorité sur le placebo ! Wouhou !!! Je reformule : chez des patients diabétiques et à haut risque CV, faire baisser l'HbA1c et la TA réduit le risque global d'événements CV. Pas de quoi tomber de sa chaise. Vous allez me dire : oui, mais aucun médicament anti-diabétique ne l'avait montré avant. C'est vrai, mais je vais vous répondre que plein d'anti HTA l'ont prouvé avant. Même chez le diabétique.

UKPDS 38 (disponible ici) montre dès la 1° année un effet bénéfique d'une baisse de 10mmHg de TAS et 5mmHg de TAD sur à peu près tout, micro et macro-angiopathie.

Oui alors, si on veut être tatillon, c'est -10mmHg de TAS et pas -5mmHg comme dans EMPA-REG. Bon, ok. Mais ce qui est intéressant c'est que c'est indépendant de l'HbA1c. Et en plus, 50% avaient soit sulfamide, soit insuline, soit les 2, qui sont les médocs les plus "mortels" dans le diabète (j'en parlait plus haut dans l'introduction). Je vous l'accorde, on étudie l'effet de plein d'anti HTA et pas juste l'effet d'un diurétique. C'est vrai.

Cependant, le bénéfice est hallucinant ! -32% décès à 9 ans, -44% d'AVC, -37% de complications micro-vasculaires (ce n'est pas significatif pour l'infarctus seul).

Est-ce que l'effet diurétique de l'Empaglifozine n'a pas une plus grosse part à jouer dans le bénéfice CV que l'effet anti-diabétique ?



Si je poursuis l'analyse des résultats :
Significatif (sans précision "non infériorité" ou "supériorité", juste "significatif") pour décès toutes causes et décès de causes cardio-vasculaire. Bon, ok, c'est bien. Mais encore une fois, n'est-ce pas l'effet diurétique plus qu'anti-diabétique ?
Non significatif pour infarctus non fatal, AVC non fatal, (ni fatal d'ailleurs) et hospit pour angine instable (c'est con, c'est le critère secondaire).
Par contre, super significatif pour la réduction d'hospit pour insuffisance cardiaque. Du coup, il semblerait que le médicament ne soit pas efficace pour toutes les choses qu'on lui avait demandé : il réduit la mortalité globale mais quand on prend chaque critère CV un par un, il n'est pas si efficace.


Concernant l'effet anti-diabétique pur, il a été étudié pendant 12 semaines sans changer/rajouter/retirer de médicament. Donc assez fiable finalement. Page 8, on a une jolie courbe de baisse d'HbA1c commentée dans le texte un peu en dessous.

Nous avons une jolie baisse de 0,5% d'HbA1c à 12 semaines. Puis avec la correction des traitement, on se retrouve à 208 semaines (3,5 ans) avec une différence de -0,24%...bof bof moi j'ai envie de dire. Mais en même temps, ça veut aussi dire que les investigateurs ont fait de leur mieux pour ne pas négliger leurs patients et les traiter au mieux. C'est à dire que tout le monde est stabilisé à 8%. Existe-t-il une différence significative d'HbA1c entre le début et la fin du test ?
Oui et non, expliqué à cheval entre les pages 10 et 11, le groupe Empa avait une HbA1c moyenne de 7,81% à la semaine 206 contre 8,16% dans le groupe placebo mais ils ne disent pas si la différence est significative.
Est-ce qu'il existe une différence significative de thérapeutique en fin de test entre les 2 groupes ?

Je constate que le groupe placebo a eu beaucoup plus de traitements anti-diabétiques que le groupe Empa (heureusement). Mais quand même, je constate surtout que le choix s'est porté essentiellement sur l'insuline (11% contre 5,8%), les sulfamides (7% contre 3,8%) qui ont toutes deux montré une surmortalité chez les diabétiques et les gliptines (8,3 contre 5,6%), molécules dont les études récentes n'ont pas montré de bénéfice CV mais pas de surmortalité non plus.

Oh allez, je suis un peu méchant. C'est vrai qu'UKPDS 49 (cf ici) nous fournit à peu près les mêmes courbes pour la metformine et les sulfamides.

On voit qu'on revient à peu près au point de départ au bout de 8 ans sous metformine et environ 5 ans sous sulfamide. Ok, Empaglifozine a le droit de ne plus être aussi efficace que ça au bout de 3,5 ans, ça va, je lui autorise.


On continue avec les résultats. Page 10, les auteurs nous racontent tous les effets annexes du médicament, il y en a un tas :

Perte de poids (en vrai -1kg sur 3 ans), diminution du tour de taille (en vrai, -1cm), baisse de l'acide urique, de la TAS (-5mmHg) et de la TAD (-3mmHg) et une petite augmentation de LDL et HDL. Oui, oui, ça fait tout ça. On y reviendra. En précisant tout de même qu'il n'y avait pas de différence significative de traitement par statine dans les 2 groupes. Encore heureux ! si on étudie la prévention secondaire CV sans tenir compte des statines ça serait très louche.

La suite.

En page 6, on peut voir que les événements CV étaient quasiment identiques dans le groupe à TA élevée (>140/90) par rapport au groupe TA normale (<140/90) et même tendance à moins de décès CV dans le groupe à TA élevée. On peut aussi voir qu'il y a moins d'événements CV dans le groupe HbA1c <8,5%. Tant mieux.




Mais existe-t-il une correlation entre baisse d'HbA1c et baisse de mortalité/événements CV ? idem avec la TA ? 

Je n'ai pas retrouvé d'établissement entre la baisse d'HbA1c directement corrélée avec la baisse d'événements CV. Par contre, en page 59 (annexe), j'ai trouvé une analyse en régression de Cox.



Alors, non, il n'y a pas de différence d'événements CV dans les groupes traités/pas traités et TA élevée/normale, p=0,65.
Par contre, il y a bien une différence d'homogénéité si on traite vs si ne traite pas. MAIS ! dans le groupe HbA1c <8,5% c'est plutôt favorable, et dans le groupe >8,5% c'est défavorable (HR 1,14). Ce qui veut dire que pour un patient dont l'HbA1c dépasse 8,5%, à très haut risque cardiovasculaire, il ne faut pas traiter sinon on augmente le risque.
Du coup, je me dis : est-ce qu'il n'aurait pas fallu faire une analyse en sous groupe ? par exemple, groupe HbA1c <7% traité vs pas traité, 7 à 8%, 8 à 9% >9% et faire des mesures précises. Je ne sais, c'est encore une fois, une question que je soulève.

Après, en fouillant encore, j'ai trouvé ce tableau qui résume bien.

Pour résumer, si je me réfère aux petits points rouges à droite du trait gris (ou pile dessus), l'Empaglifozine ne présente aucun intérêt chez les moins de 65 ans, aucun intérêt chez l’afro-americain, aucun intérêt quand l’HbA1c est >8,5%, aucun intérêt chez l’obèse, aucun intérêt pour des clairances >90ml/mn (qui doivent éliminer le sucre normalement j’imagine). Ca limite un peu. 

 

DISCUSSION

Oui, c'est vrai, l'Empaglifozine réduit le critère primaire associant décès de cause cardiovasculaire + AVC ou IDM non fatals. C'est vrai. Ca réduit aussi la mortalité toute cause. MAIS ! nous l'avons vu, ce n'est pas significatif si on prend IDM non fatal et AVC non fatal individuellement. C'est d'ailleurs presque une traduction littérale du début de leur chapitre. Ok, mais pourquoi ?
Ils disent que tous les patients ont bien été traités (aucun animal n'a été blessé pendant le tournage) avec les thérapeutiques adaptées et les recommandations en vigueur. Soit.

En fin de discussion, ils disent que "le mécanisme derrière le bénéfice cardiovasculaire de l'Empaglifozine est multidimensionnel" et citent une pelletée de pistes possibles pour expliquer l'efficacité du médicament. Et juste après ils balancent qu'ils ont des "preuves solides pour la réduction du risque cardiovasculaire". WTF ?
Si je reformule : notre médoc il est beau, il est fort, il empêche de mourir. Comment ? on ne sait pas, plein de trucs possibles, mais ce dont nous sommes sûrs, c'est qu'il le fait (pause dramatique) et qu'il le fait fort."

J'ai gentiment l'impression que les auteurs sont en train de se foutre de ma gueule. Pas vous ?



MA CONCLUSION A MOI

Je fais une remarque générale sur toutes les études de diabétologie en général : pourquoi est-ce aussi difficile de montrer un bénéfice CV en rapport avec la baisse d'HbA1c ? plusieurs hypothèses :
- l'HbA1c n'est pas un marqueur fiable. Certes, cf Dr Agibus et son excellent billet. Ca pourrait faire l'objet d'un billet entier.
- il y a d'autres déterminants plus importants que la baisse de la glycémie. C'est vrai, notamment l'alimentation, l'activité physique, la perte de poids, la baisse de la tension artérielle, l'aspirine, les statines...le diabète est une maladie complexe, globale, multifactorielle dont le sucre n'est qu'un élément. A ce propos, cf cette étude avec un petit effectif qui montre des résultats prodigieux sans rien faire d'exceptionnel, juste bien traiter la TA, statine, aspirine, tout ça : Steno-2.
- peut-être que les thérapeutiques sont délétères sur le coeur en même temps que bénéfiques sur la glycémie. C'est très probablement vrai.
- peut-être que les effets se mesurent à très long terme.

Bah oui putain !!!! si tu traites un patient pour n'importe quoi tu vas pas surveiller qu'il ne meurt pas dans l'année ! Que ce soit pour la TA, le cholestérol ou le diabète, il faut se donner le temps pour voir un effet. Surtout quand, avec toutes les recommandations et les nouvelles molécules, l'amélioration du dépistage et de la prévention, un patient actuel sous statine, aspirine, anti HTA a un risque global franchement diminué. Donc on veut isoler seulement l'effet de la baisse de la glycémie sur l'ensemble de son risque CV, ça prend du temps !!!
Bordel, pour moi, ça me semble évident ! Mais on ne construit pas la médecine sur des "évidences" mais des "preuves". UKPDS a mis 20 ans pour montrer (je ne dis pas "démontrer") un bénéfice CV à la baisse de l'HbA1c, pour des patients bien suivis sur tous les plans en ne faisant varier QUE l'HbA1c.

Alors ça me chagrine un peu qu'on demande aux gliptines de "prouver" une "bénéfice cardiovasculaire" tout en sachant que c'est impossible (ou très improbable) à 5 ans ! laissez leur 20 ans ! Ah Ah Ah !
Mais surtout, ce qui m'alarme, c'est quand on y arrive ! et ici, en 3,5 ans !!!! quelle ruse a été utilisée pour accélérer la significativité ou la rendre plus visible ?
Je ne sais pas, je ne suis pas statisticien mais je me pose des questions : si on veut étudier l'effet d'un double association anti-diabétique/diurétique (qu'on veut vendre comme anti-diabétique) est-ce qu'il ne faut pas isoler l'effet anti-diabétique en le comparant vs diurétique plutôt que placebo ?

Inversement, si on veut étudier son impact CV en tant que diurétique, ne faut-il pas comparer vs anti-diabétique ?
En fin fond d'annexe, on obtient le détail des thérapeutiques en fin d'étude :
74% sont sous metformine, 48% sous insuline, 42% sous sulfamides, 11% sous gliptine, 4% sous Rosi ou Pioglitazones (molécules retirées en France) 3% sous analogue GLP-1.
29% sous monothérapie et 49% sous bi-thérapie.

80% ont un IEC ou un ARA2, 64% sous ß-bloquant, 42% sous diurétique, 33% sous inhibiteur calcique, 6% sous Spironolactone.
Malheureusement, on ne précise pas combien sont en bi, tri ou quadri thérapie.

Pour moi, je trouve très difficile d'extraire une information fiable sur cette molécule puisque ses 2 effets sont comparés à une flopée de molécules différents aux effets différents. Mais c'est mon humble avis et je me tourne vers vous pour savoir si je me trompe.

Je voudrais aussi soulever les 5 cas (sur 6000 patients) d'acido-cétose, 1 cas dans le groupe placebo et 4 cas dans le groupe Empaglifozine. Je trouve ça plus inquiétant que les nombreux cas d'infection uro-génitales logiques quand on pisse du sucre.

J'ai peur qu'à trop demander aux nouvelles molécules, à trop vouloir pousser pour les vendre, on fasse de la junk medecine, à la va-vite, à l'esbroufe, à l'annonce, au retentissant, sans prendre la mesure des faits tout simplement, sans prendre un peu de recul, sans temporiser. Voilà, c'est ça qui ne me plait pas avec cette étude : ça me parait trop rapide, trop tape-à-l'oeil. Mais je veux bien leur accorder le bénéfice du doute (innocent jusqu'a preuve du contraire) et voir l'avenir réservé à ce type de molécule.




Voilà, je soumets humblement mes réflexions à la communauté scientifique d'internet pour soulever mes propres incohérences, mes errements, mes erreurs, mes lacunes, mes raccourcis. J'ai réellement le soucis de comprendre, de prendre du recul avant de rejoindre la majorité de tous ceux qui encensent cette étude.

Avec mon plus profond respect confraternel.

Georges Zafran




PS : après avoir fini de rédiger cet article, je suis tombé sur ça, et ça me conforte : non je ne suis pas le seul à douter de la performance exceptionnelle de ce type de molécule
http://www.minerva-ebm.be/FR/Article/1088

PPS : oui, je sais, UKPDS a plein de défauts, ce n'est pas une étude thérapeutique d'intervention (pas au début en tout cas) mais une étude d'observation qui nous a apporté beaucoup de renseignements, discutables sans doute, mais au moins une base de travail.

Coming out

Chers tous, suite à des présentations succinctes en début de blog , je tiens à me présenter un peu mieux que ça et faire mon coming out médical.

Je suis Georges Zafran. Evidemment c'est un pseudonyme qui me permet de raconter des choses intimes et de les tourner un peu en dérision, comme ma thèse et mes histoires sentimentales.

Je suis médecin et heureux de l'être, même si ce n'est pas facile, même très difficile d'être un bon médecin. Pour moi, cela veut dire être au service des patients et à la fois de trouver la bonne distance pour ne pas se faire dévorer entièrement par ce métier passionnant. Je suis également père de famille et j'ai envie que ce soit la part majoritaire dans ce qui me définit.

J'ai commencé à fumer en P1, arrêté puis repris en D4, pour la préparation de l'internat. C'est un excellent psycho-stimulant, surtout joint au café. Ca m'a permis de bien bosser et de décrocher la spécialité qui m'intéressait à l'endroit où je voulais. J'étais à 2 ou 3 clopes roulées par jour et je suis rapidement passé à plus de 10 par jour quand j'ai commencé à faire les 35 heure en 2 jours (sans mentir, je vous raconterai en détail si vous le souhaitez, c'était horrible).

Maintenant, après de multiples sauts de puces d'un à trois mois sans fumer, je me maintiens à 1 à 3 clopes par jour. C'est un moment de détente que je m'accorde en compagnie de ma douce et tendre.

Alors oui, je sais, il faudrait que j'arrête. Et rien n'énerve autant un fumeur que d'entendre "Tu devrais arrêter". Ce n'est pas que j'y mette de la mauvaise volonté mais c'est plus pratique ainsi. En contrepartie, je vais faire du sport régulièrement histoire de cracher mon goudron et je mange sainement. Je me limite à un paquet de roulées par mois, ça fait 10 euros maxi (filtres et papier compris) par mois, c'est beaucoup plus raisonnable que 7€ par semaine si c'était des clopes industrielles.

Et même si je ne fume jamais au cabinet (huhuhu, je veux dire au cabinet médical bien sûr), qu'il est probable que ça induise que je pue un peu plus de la gueule, ça n'en diminue pas la valeur de mon discours, juste la distance avec mon interlocuteur.

Et puis je me dis, moi, c'est différent, je sais que c'est mal, je fais attention et j'ai l'intention d'arrêter.

Vous allez me dire, oui mais non, Georges, tes arguments sont futiles. Le tabac c'est mauvais, même une seule cigarette. C'est vrai. Un prof nous avait dit en P1 qu'il y avait 1 risque sur 25 millions de choper un cancer avec 3/4 d'une seule cigarette. Actuellement mon risque doit se situer à ... incalculable.



Si j'ai bien lu la thèse du Dr Benoit Soulié (le bruit des sabots) et Howard Brody, il y a beaucoup de similitudes entre les réactions de minimisation face aux addictions et le déni d'influence en rapport avec la visite des délégués pharmaceutiques. C'est ce qu'on appelle la dissociation cognitive.

Après avoir gardé la tête dans le guidon (tient, c'est pour toi NFKB) pendant mon externat, mon internat, mon clinicat avorté et mon installation, ce n'est que maintenant que je prends du recul sur mes pratiques, que je mets des mots sur des incohérences, sur un parcours chaotique et que je réalise l'enchaînement de la profession à différents travers. S'en détacher après presque 15 ans d'aveuglement (en fait, je n'ai même pas regardé, c'était normal, admis), c'est long.

Je suis endocrinologue, j'ai un cabinet libéral que j'ai ouvert il y a 3 ans après avoir claqué la porte de l'hôpital. Endocrinologue, ça veut aussi dire relativement "pauvre" par rapport aux autres. Bah oui, nous sommes la spécialité la moins bien rémunérée, moins que les médecins généralistes. D'après le journal La Croix, je n'existe même pas (snif). Cela veut aussi dire que dès qu'un labo nous propose un remboursement de frais de déplacement, de la documentation (pas pour nous, hein, pour les patients), des dispositifs médicaux pour dépanner...ça pèse lourd dans la balance de la réflexion. Inévitablement.

Alors oui, il y a eu une période de ma vie où j'ai profité de l'influence de BigPharma, comme j'ai beaucoup fumé mais c'était circonstanciel.

Pour lutter contre le tabac, il faut savoir que c'est mauvais. Ce qui est facile vu que l'info est diffusée largement. Ce n'est que depuis que je me suis inscrit sur Tweeter que j'ai eu l'exemple des plusieurs médecins refusant la visite pharmaceutique. C'est inspirant et ça m'a influencé à approfondir le sujet.
Alors oui, bien sûr, j'ai entendu comme vous les affaires du Médiator et autres, j'avais conscience que l'industrie cherche avant tout à faire de l'argent et que soigner est presque un bénéfice collatéral. Je n'avais pas conscience à quel point. J'avais un regard critique sur beaucoup d'infos mais je ne les savais pas à ce point fourbes. En gros, il y a eu un retard de diagnostic sur l'influence que je subissais.



Un de mes profs nous disait avant l'an 2000 : "Le turn-over des connaissances médicales est de 10 ans, ce qui veut dire que d'ici la fin de vos études, la moitié de ce que vous pensez savoir aura changé."
15 ans plus tard, je comprends ce qu'il voulait dire et je cherche à combler les erreurs ou les lacunes dans l'enseignement que j'ai reçu. Le rythme a certainement accéléré depuis.

Par exemple, si je regarde le nombre de publications sur PubMed pour le 22 octobre 2015, on tourne presque à 900.

Medline se targue d'entre 2000 et 4000 publications par jour (4).
Comment s'en sortir au milieu de tout ça ?

De plus, de part mon métier et la publicité inévitable que reçoivent directement les patients, cibles privilégiées des labos puisqu'épidémie mondiale. 3,5 millions de diabétiques en France (1), 200 à 400 millions dans le monde (2). Les patients auront des demandes, vers qui se tourner pour avoir des réponses sans arguments commerciaux ? moi ? il m'est déjà arrivé plusieurs fois de me retrouver bien con devant un appareil ou une plaquette que m'apporte un ou une patiente, des questions dessus et ne pas savoir quoi lui dire.

J'ai fouillé, les blog animés par des endocrino...je n'ai pas trouvé en français. Si quelqu'un trouve, je suis avide de lire. Où peut-on trouver une information indépendante délivrée par un endocrinologue ?

J'ai beau lire, relire, m'abonner aux revues indépendantes ou non, je passe toujours à côté d'un truc, je rate toujours une étude, THE (à prononcer "zeu") publication qui m'aurait intéressé si j'était tombé dessus plus tôt, que je découvre avec du retard lors d'un congrès.

Comme le dit Howard Brody et l'OMS, il y a 3 façons de procéder :
_ soit refuser complètement les visiteurs médicaux et refuser leurs cadeaux
_ soit les recevoir et accepter les cadeaux, sans se remettre en question
_ soit les recevoir, refuser les cadeaux mais se remettre en question, lire, chercher l'info, contre-vérifier...et c'est chronophage.

J'ai choisis cette dernière voie. J'ai aussi choisi d'accepter l'invitation à 1 congrès par an (parce que j'habite dans les DOM alors ça dépanne bien), 1 congrès régional (sinon je ne vois plus mes collègues) ainsi que des plaquettes d'informations pour mes patients et des carnets de surveillance glycémique.

Le but, c'est de rédiger mes propres plaquettes d'information mais cela me demande de réviser, revoir les recommandations, le pourquoi du comment, les bases de physiologie, pouvoir contre-dire des injonctions péremptoires promues par BigPharma. Ca tombe bien, tout ce travail là, mon travail de sevrage pharmaceutique, je voudrais humblement le partager avec vous.

J'espère que cela enrichira vos propres réflexions.




La thèse du Dr Benoit Soulié sur la dissonance cognitive et la publicité pharmaceutique dans les revues médicale : https://drive.google.com/file/d/0B6wNYrapBqhXR3VWNjV2TXN0czQ/view

Traduction par l'HAS du document de l'OMS sur la visite médicale :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-04/comprendre_la_promotion_pharmaceutique_et_y_repondre_-_un_manuel_pratique.pdf

Howard Brody : we should refuse to see pharmaceutical representatives

http://www.annfammed.org/content/3/1/82.full.pdf+html

La Croix : rémunération des médecins
http://www.la-croix.com/Ethique/Medecine/Revenus-des-medecins-le-grand-ecart-_NP_-2013-03-01-916620

CARMF (la retraite des médecins) : revenus déclarés par spécialité en 2012 :
http://www.carmf.fr/page.php?page=chiffrescles/stats/2014/bnc2012.htm&frame=chiffrescles/stats/2014/2014stat.htm

Un cadeau n'est jamais gratuit :
http://med.stanford.edu/coi/journal%20articles/Orlowski-Effects-of-Pharma-firm-enticements-on-physician-prescribing-patterns.pdf

La convergence d'intérêt plutôt que le conflit d'intérêt :
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleID=2444293

Robert Cialdini : Use and abuse of influence
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24730172

The hypocrisy paradygm, V. Fointiat
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19102490

malheureusement pas plus d'info que ça mais le titre est intéressant :
"Foot-in-the-mouth" versus "door-in-the-face" requests.V. Fointiat
Si quelqu'un trouve l'article en entier, ça m'intéresse. 

Attention, ne vous laissez pas toucher pas un délégué pharmaceutique !
Two touches are better than one, DC. Vaidis
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18982940